壞死性筋膜炎

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經放射線治療鼻咽癌病人之頸部壞死性筋膜炎—病例報告與文獻回顧

Cervical Necrotizing Fasciitis in Irradiated Nasopharyngeal Carcinoma patient -Case Report and Review of Literature

 高柏森  張燕良 劉致和* 吳介仁**

 國泰綜合醫院  耳鼻喉科  整形外科*  病理科**

摘要

壞死性筋膜炎是一種罕見的軟組織感染,通常由產毒性細菌引起,感染沿著筋膜迅速擴散,會造成廣泛性的筋膜及皮下組織壞死,好發於糖尿病、酗酒者、免疫功能不全者、毒品濫用者、周邊血管疾病患者,多發生於軀幹、會陰、肢體,發生於頸部的病例較為罕見。自1945年至2000年英文文獻中只有59個病例,而發生於經歷頭頸部放射線治療的病例在文獻中只有3例,於鼻咽癌的病人則未見發表。本科於200010月經歷一4年前曾接受放射線治療之鼻咽癌病人,病人頸部呈現迅速擴散的壞死性筋膜炎,然而感染發炎均侷限於深頸筋膜之上、表皮之下,病人入院後除了抗生素治療,立即施行廣泛性切除及清創,術後病人傷口保持開放並每天換葯,5天後傷口以左胸大肌肌肉莖瓣填補組織缺損,住院26日後痊癒出院。本病例與文獻中曾經歷頭頸部放射線治療後產生壞死性筋膜炎的病例作一整理,討論放射線治療與壞死性筋膜炎之關聯。

Keywords: necrotizing fasciitis, neck, radiotherapy, nasopharyngeal carcinoma(壞死性筋膜炎,頸部,放射線治療,鼻咽癌)

介紹

    壞死性筋膜炎最早是由Jones1871提出的一種軟組織感染,其會造成淺層血管的感染性栓塞,使壞死延著表淺筋膜層擴散,由於病程進行迅速,且常擴及縱膈腔,造成系統性感染,嚴重性常是致命的。發生位置多在軀幹、會陰、肢體,發生於頭頸部的病例較為罕見,Banerjee 11996年曾將頭頸部壞死性筋膜炎獨立分類為一項,統計自1945年至1996年英文文獻中41例頭顱顏面壞死性筋膜炎及59例頸部壞死性筋膜炎病例,並將此兩類疾病分類為不同的臨床病理狀況,他指出頸部壞死性筋膜炎多半源自齒源性感染,常為多菌種感染,死亡率為19%。然而頸部壞死性筋膜炎發生於經歷頭頸部放射線治療的病例在文獻中只有三例2,3,病例都曾經歷鈷六十放射線治療,而於鼻咽癌病人發生壞死性筋膜炎則未見發表,本報告特提出一例經放射線治療鼻咽癌病人之頸部壞死性筋膜炎,與文獻中的病例報告作一比較,並討論放射線治療與壞死性筋膜炎之關係。

病例報告

病患為一48歲女性,於1996年診斷為鼻咽癌第三期(T1N2M0),接受鈷六十放射線治療,療程為鼻咽及頸部每次照射150cGy,共照射50次,總劑量均為7500cGy,完成療程後於門診定期追蹤並無復發。病人於200010月於本科就診,主訴左頸部疼痛腫脹,先前並無外傷的病史,理學檢查左頸部呈現2×2cm小範圍的紅腫現象,表皮完整並無傷口,在蜂窩狀組織炎的診斷下施與局部治療及抗生素治療。然而兩天後追蹤,紅腫範圍迅速擴大(圖1),呈現15×9cm暗色的不規則藍紫色區塊,整層上皮表面呈現完整,有皮下蓄膿的產生。病人有發燒發冷的現象,心跳血壓正常,血液檢查呈白血球增多(WBC 13060, seg 86%),生化檢查正常,肝功能及腎功能正常,無其他系統性併發症。由於病人先前曾使用抗生素治療,血液培養及膿汁培養結果並無細菌,電腦斷層顯示沿著筋膜表面大範圍的皮下組織浸潤,並無皮下氣體的產生。病人入院後,除了給予廣效性抗生素外,迅速施行廣泛性切除及清創,切除15×9cm的壞死組織(圖2)包括皮膚、壞死的皮下組織、頸闊肌、筋膜、部分壞死的肌肉組織(包括胸鎖乳突肌、肩胛舌骨肌、斜方肌),直到傷口有新鮮血液滲出,膿汁送細菌培養但並無培養出細菌。由於手術發現感染發炎均侷限於深頸筋膜之上、表皮之下,深頸空間及組織、內頸靜脈、頸動脈均為完整並未波及,與一般頭頸部癌症病人的放射性軟組織壞死(感染層次不只侷限於皮下,且疾病擴展緩慢)並不相同,因此診斷為壞死性筋膜炎。病理切片顯示廣泛的白血球浸潤,影響遍及表皮、皮下組織及肌肉層(圖34),而血管似乎因曾接受放射線治療而呈現內皮發炎並有栓塞現象(圖5)。術後病人傷口保持開放使膿汁流出並每天換葯,傷口恢復狀況良好並有肉芽形成,5天後傷口以左胸大肌肌肉莖瓣填補組織缺損(圖6),並以大腿皮膚移植表皮,手術成果良好,移植皮瓣成功存活(圖7),病人住院26日後痊癒出院,持續門診追蹤治療中。

討論

壞死性筋膜炎是一種罕見的軟組織感染,通常由產毒性細菌引起,感染沿著筋膜迅速擴散,會造成廣泛性的筋膜壞死,然而表皮及其下的肌肉相對的影響較小4。此症常會引起全身系統性的毒性,若無早期診斷及治療,疾病常是致命性的。好發於糖尿病、酗酒者、免疫功能不全者、毒品濫用者、周邊血管疾病患者2,5,然而本病例並無以上病史。發病原因多數是外傷或手術的併發症,感染由皮下組織沿著筋膜層擴散,初期皮膚表面呈現平滑、緊繃、光亮、紅腫,當疾病惡化時,表皮會呈現暗色的不規則藍紫色區塊,進一步當通過筋膜供給表皮的小血管栓塞時,便形成壞死性變化及水皰產生1

壞死性筋膜炎好發於軀幹、會陰、肢體,由於頭頸部血管較豐富,於頭頸部較少見5,6Banerjee1曾統計頸部壞死性筋膜炎的案例,文獻中只有59例,其好發年齡為4050歲,男女比例為6832。最常見的原因是齒源性感染,占了53﹪,其次為扁桃腺感染及外傷,也因此頸部壞死性筋膜炎感染的菌種是混合性的、來自於上呼吸消化道的細菌,嗜氧菌方面最多由Streptococcus sp.引起,厭氧菌則多為Bacteroides sp. Peptostreptococcus sp.1,7;頸部壞死性筋膜炎的死亡率為19%1,相較於身體其他部位的壞死性筋膜炎死亡率22﹪略少5

來源

年齡

性別

外傷

腫瘤

放射線治療時間

放射線治療劑量

侵犯部位

縱隔侵犯

潛在因子

併發症

細菌培養

外科清創

植皮

預後

1981

Krespi

60

中耳扁平上皮細胞癌

9個月前

鈷六十4000cGy

顳部,前側頸,胸部

(-)

顳骨放射線骨壞死症

急性腎衰竭,散佈性血管內凝結

Proteus mirabilis Enterococcus,E.coli

(+)

(-)

存活

1998

Mortimore

56

口腔底癌

6年前

鈷六十4800cGy

頸部,胸部

(-)

酒精濫用

gr A streptococcus

(+)

(+)

存活

1998

Mortimore

52

舌頭扁平上皮細胞癌

14年前

鈷六十5800cGy

顳部,頸部

(-)

streptococcus melleri numerous anaerobic bacteria

(+)

(+)

存活

2000

Current

48

鼻咽癌

4年前

鈷六十7500cGy

頸部

(-)

no growth

(+)

(+)

存活

至於放射線照射是否是頸部壞死性筋膜炎的一個危險因子,回顧文獻中有三臨床病例2,3(表1),加上本病例共4例,所佔比例為6.7%4/60),其中Krespi31981年提出一例9個月前接受放射線治療之中耳扁平上皮細胞癌病人,放射線總劑量為6000cGy,產生前、側頸部壞死性筋膜炎延伸至前胸,病人接受抗生素治療及4次手術清除傷口,細菌培養為Proteus mirabilis Enterococcus E. coli  MortimoreThorp21998年提出兩案例,一例為6年前口腔底癌術後接受鈷六十放射線治療的病人,放射線總劑量為4800cGy,病人產生壞死性筋膜炎並併發急性腎衰竭及散佈性血管內凝結,住院39日接受抗生素治療及多次手術清除傷口,細菌培養為A型鏈球菌,另一例為14年前接受鈷六十照射的舌頭扁平上皮細胞癌,放射劑量為5800cGy,病人曾有酒精濫用之現象,產生6×2cm壞死性筋膜炎,住院42日接受多次手術清除傷口,細菌培養為Streptococcus milleri及多種的厭氧菌。以上所有病人均需接受手術清除傷口,產生系統性併發症的有1例,住院日數為2642日,並無死亡病例。然而特別的是,以上3例及本病例報告共四例,都經歷過鈷六十放射線治療,放射線劑量在48007500cGy之間。根據Comprehensive management of head and neck tumors的說明,放射線能量愈高,在組織中產生尖峰劑量的深度愈深,而在皮膚表層所分配到的能量愈少,鈷六十與現今的直線加速器比起來是低能量輻射,能量是2百萬伏特,其在距表皮5厘米的深度有百分之百的尖鋒劑量,位置就是位於真皮層,對於皮膚及皮下組織的破壞極大,而對於真正要破壞的較深的腫瘤淋巴組織轉移,反而沒有最大的效果,顯示鈷六十相對於現今使用的直線加速器對於皮下組織的傷害性較大,也許因此造成病人罹患壞死性筋膜炎的機率大增。因此現今放射線治療大多使用高能量,穿透力較好的直線加速器。

        Tibbs8曾研究顯示放射線對組織的影響,他指出放射線會改變組織的血行狀態包括血液的滯留、血管的栓塞、血管新生能力之降低,造成血管數量之減少並以纖維組織取而代之,同時會造成纖維母細胞產生膠原的能力下降,降低組織修復的速度及對感染的抵抗力。本病例的臨床表現上顯示壞死區域的迅速擴大,似乎反應組織抵抗力的低下,但同時我們也發現,經過放射線治療的頸部,產生表皮組織的纖維化,而纖維化的結果似乎反而限制感染於表皮層與肌肉層間沿深頸筋膜水平擴散,表皮表面及深頸組織並未擴及,也似乎因此未造成嚴重的系統性併發症,這與一般未接受過放射線治療而產生壞死性筋膜炎的病人的臨床表現並不相同,此類病人會顯示出病程的急速蔓延,常擴及縱隔腔,併發症的嚴重度也較重

壞死性筋膜炎處理方面首重早期診斷早期治療,延遲診斷治療會造成不良的預後,當有懷疑時,廣效性的抗生素應馬上使用,並應涵蓋嗜氧菌與厭氧菌的抗菌譜,同時輔以外科擴創清除壞死組織( debridement ) ,深頸空間如有需要需馬上探查,傷口應保持開放以利膿汁的排出,必要時多次的手術清除傷口及探查是必要的。而高壓氧的使用可抑制厭氧菌的生長,增進白血球殺菌的能力,改善組織的缺氧程度,減低所需手術清除傷口的次數,降低死亡率8Lanford(1995) .9 曾提出6例接受高壓氧治療的壞死性筋膜炎病例,6例全數存活。

當傷口感染獲得控制,肉芽組織生成後,便可以開始考慮傷口的重建.9。分層皮膚移植( STSG )是一種簡易的方式,然而可能造成疤痕癵縮.2,9,美觀上並不理想且傷口是一個感染性傷口並曾接受放射線治療,不具血液供應的分層皮膚移植瓣成功率可能較低,因此可考慮使用自由皮瓣,或有血流供應的肌皮瓣。然而因為使用自由皮瓣須要專用技巧,同時會造成膚皮差異,且體積不夠,因此此病人捨棄自由皮瓣選擇肌皮瓣。肌皮瓣的選擇很多,斜方肌皮瓣對於本病例的傷口缺損稍嫌太薄,胸鎖乳突肌則於清創時就已移除,闊背肌的缺點則是皮膚顏色差太多,且取皮瓣時病人姿勢必須重新調整,最後決定採用最可靠的,活動性最佳的,皮瓣面積大的胸大肌瓣來填補傷口,因考慮是女性,因此不帶皮膚(皮膚上有乳頭) ,其上再覆以分層皮膚移植,術後恢復情況良好,傷口癵縮輕微

參考文獻

1.         Banerjee AR, Murty GE, Moir AA: Cervical necrotizing fasciitis: a distinct clinicopathological entity? J Laryngol Otol 1996; 110: 81-86.

2.         Mortimore S, Thorp M: Cervical necrotizing fasciitis and radiotherapy: a report of two cases. J Laryngol Otol 1998; 112:198-300.

3.         Krespi YP, Lawson W, Blaugrund S, Biller HF: Massive necrotizing infections of the neck. Head Neck Surg 1981; 3: 475-481.

4.         Green RJ, Dafoe DC, Raffin TA: Necrotizing fasciitis. Chest 1996; 110: 219-229.

5.         廖建鈞, 謝勇上, 王國榮: 頭皮部壞死性肌膜炎-病例報告。中耳醫誌 2000; 35:334-339

6.         Balcerak RJ, Sisto JM, Bosack RC: Cervicofacial necrotizing fasciitis: report of three cases and literature review. J Oral Maxillofac Surg 1988; 46:450-459.

7.         Giuliano A, Lewis FJr, Hadley K, Blaisdell FW: Bacteriology of necrotizing fasciitis. Am J Surg 1977; 134: 53-56.

8.         Tibbs MK: Wound healing following radiation therapy: a review. Radiother Oncol  1997; 42: 99-106.

9.         楊士弘, 戴浩志, 陳明庭: 軟組織放射線傷害傷口之處理-病例報告及文獻回顧。中華民國重建整形外科醫學會雜誌 1996; 5:195-201


Cervical Necrotizing Fasciitis After Nasopharyngeal Carcinoma Irradiation-Case Report and Literature Review

 

Bo-Sen Kao, Yen-Liang Chang, Chih-Ho Liu*, and Chieh-Jen Wu**

 

ABSTRACT

 

Necrotizing fasciitis is an uncommon soft tissue infection caused by virulent bacteria. Infection may spread rapidly through the fascia and cause marked necrosis of subcutaneous tissue and the fascia. Necrotizing fasciitis often occurs in patients with diabetic, alcoholic, immunocompromised, and drug abusing patients. It most commonly occurs over the trunk, perineum and limbs, with involvement over the neck being rare. An English literature review spanning 1945 to 2000 found only 59 reports of patients with cervical necrotizing fasciitis, of which three were head and neck cancer patients with previous irradiation to the neck region. None of the three patients had nasopharyngeal carcinoma. In October 2000, a 48-year-old patient with nasopharyngeal carcinoma who had received radiotherapy four years prior visited our out-patient clinic with rapidly progressing necrotizing fasciitis. The infection remained between the epidermis and deep cervical fascia but spread rapidly. After admission, she received parenteral antibiotics and underwent immediate wide excision and debridement. The wound was left open postoperatively for daily dressing changes. Five days later, the tissue defect was reconstructed with a pectoralis major myocutaneous flap and STSG coverage. The flap took well and she was discharged after 26 days in hospital. The case is compared with other reported cases of cervical necrotizing fasciitis following irradiation. The characteristics of cervical necrotizing fasciitis and its association with radiotherapy are discussed.   

 

Key words: necrotizing fasciitis, neck, radiotherapy, nasopharyngeal carcinoma

From the Department of Otolaryngology, Cathay General Hospital

Send Correspondence to Dr. Yen-Liang Chang, Department of Otolaryngology, Cathay General Hospital

 


 

1 病患左頸呈現15×9cm暗色的不規則藍紫色區塊,然而整層上皮表面呈現完整,有皮下蓄膿的產生。

2 病患施行廣泛性切除及清創切除15×9cm的壞死組織,包括皮膚、壞死的皮下組織、頸闊肌、筋膜、部分壞死的肌肉組織(包括胸鎖乳突肌、肩胛舌骨肌、斜方肌),直到傷口有新鮮血液滲出。

3 病理切片顯示廣泛的白血球浸潤,影響及表皮、皮下組織,有皮下蓄膿的產生(箭頭)。

4 病理切片顯示肌肉層亦有明顯的白血球浸潤。

5 經過放射線治療的皮下血管呈現內皮發炎並有血管內栓塞現象(箭頭)。

6 清創五天後傷口缺損以左胸大肌肌肉莖瓣填補,並以大腿皮膚移植表皮。

7 術後26日傷口的情形,移植皮瓣成功存活。

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